Дело ВРАЧА или по ком звонит колокол.
Пост Вигена Малхасяна
https://www.facebook.com/v.malkhasyan/posts/1766390870059836
Подпишусь под каждым словом
22 января 2018 года стало новой вехой отечественной медицины.
В этот день решением Черемушкинского районного суда г. Москвы врач-гематолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, руководитель гематологической службы больницы №52 Елена Мисюрина, была признана виновной в совершении преступления предусмотренного по ч. 2 ст. 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекших смерть) и приговорена судьей Никиточкиной З.В. к лишению свободы с отбыванием наказания в колонии общего режима, сроком на два года.
Врачебное сообщество, шокированное столь вопиющим прецедентом, замерло в ожидании, в попытке понять, что же произошло. Если наше правосудие вступило в эру, когда врачей сажают в тюрьму за ятрогенные повреждения, которые ни имеют ничего общего с халатностью, некомпетентностью и даже с врачебной ошибкой, то профессиональное сообщество должно об этом знать. В таких условиях каждый должен заново ответить на внутренний вопрос, готов ли он оставаться в медицинской профессии, работая в стране, где любой может угодить за решетку став жертвой рокового стечения обстоятельств.
Мои личные попытки разобраться в этом деле, привели меня в информационный вакуум, где основным источником информации являются посты в фейсбуке сделанные людьми, обладающими хоть какой-то информацией по этому делу. Интересно, что этот вопиющий случай, от которого врачебное сословие лихорадит уже вторые сутки не привлек никакого внимания Министерства здравоохранения РФ, Росздравнадзора, Медицинской палаты, Профсоюза врачей. Словом тех, кто в силу специфики своей работы должен был дать развернутый комментарий и подробные разъяснения, обозначив свою позицию. К сожалению, материалы следствия в открытом доступе недоступны, а немногочисленные СМИ сообщившие о происшествии не сообщили никаких обстоятельств дела.
В такой ситуации каждому из нас (для того чтобы сформировать собственное видение) не остается ничего иного как попытаться разобраться самому, используя для этого те немногочисленные обрывки информации, которые удалось найти в социальных сетях.
Что удалось выяснить.
Елена Мисюрина, врач-гематолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, руководитель гематологической службы больницы №52 в 2013 году в амбулаторных условиях выполнила своему пациенту (страдающему злокачественным заболеванием крови) рутинную процедуру (трепанбиопсию) подразумевающую пункцию подвздошной кости с целью забора костного мозга для определения дальнейшей тактики лечения.
Коллеги гематологи заверили меня, что данная процедура не относится к процедурам высокого риска, может выполнятся амбулаторно и не требует обязательного контроля (анализы, УЗИ) после ее выполнения. По имеющейся информации, доктор Мисюрина на момент проведения данной процедуры имела опыт выполнения более тысячи трепанбиопсий, и по всем правилам попадала под понятие врача экспертного уровня.
С методикой выполнения данной манипуляции можно ознакомиться пройдя по ссылке.
https://www.youtube.com/watch?v=OmVtZrF81IY
Спустя несколько часов, после проведения процедуры, пациент своим ходом покинул клинику (что может косвенно свидетельствовать об удовлетворительном его состоянии после процедуры).
Далее начинается самое странное и загадочное в этой истории.
Со слов супруга Мисюриной (письмо супруга опубликовано в группе «Врачебные ошибки» в фейсбуке), пациент в тот же вечер попадает в хирургический стационар МЕДСИ с диагнозом острый аппендицит.
При пальпации (ощупывании) в болезненной области живота врач приемного отделения обнаруживает уплотнение, которое, как он предположил, было опухолевой природы.
При этом (по словам мужа) если верить медицинской карте, приобщенной к следственному делу больному при его поступлении в Медси не выполнялось ни ультразвуковое исследование, ни компьютерная томография, с целью выяснения природы данного образования.
Следует, отметить что такие методы визуализации: как УЗИ и КТ показаны при наличии любых пальпируемых образований у пациентов с болями в животе, и весьма информативны в части выявления и дифференциальной диагностике забрюшинных гематом.
Спустя 18 часов пребывания в клинике больного прооперировали. При этом нет никакой информации, каковы были показатели крови пациента на момент поступления в стационар и на момент операции.
Известно, что на операцию был приглашен сосудистый хирург из другого лечебного учреждения, поскольку при ревизии была выявлена гематома. Сосудистый хирург наложил лигатуры на крупные сосуды выше области гематомы (с целью остановки кровотечения). При этом сам факт повреждения сосудов самим хирургом нигде не отражен, только наличие гематомы.
После операции было отмечено продолжающееся кровотечение по дренажам.
Вскоре пациент погиб от геморрагического шока и полиорганной недостаточности.
Согласно законам РФ, погибшего должны были переправить в специализированный судебно-медицинский морг на вскрытие. Однако этого не было сделано.
Погибшего вскрывал в Медси патанатом-совместитель, несмотря на отсутствие у компании Медси лицензии на патолого-анатомическую деятельность. Со слов мужа Мисюриной на страницах истории болезни нет даже разрешающей визы главврача.
Патанатом медси сделал заключение, что причиной развития гематомы и последующего кровотечения (и следственно смерти пациента) стала трепанбиопсия. Заключение было сделано на основании того, что вставив пуговичный зонд - металлический стержень с расширенной головкой на конце в след от прокола (место трепанбиопсии), зонд пройдя через пункционный канал от трепана вышел "в области наложенных лигатур.
АНАЛИЗ
Имела ли право Мисюрина делать рутинную процедуру (трпанбиопсию) в амбулаторных условиях)?
Повторюсь, мои коллеги гематологи утверждают что имела, поскольку данная процедура осуществляется в амбулаторных условиях, особенно если ее выполняет врач с опытом выполнения более тысячи таких процедур.
Должна ли была Мисюрина после выполнения манипуляции проконтролировать показатели крови или выполнить УЗИ ?
Коллеги гематологи говорят, что протоколов предписывающих врачу проводить подобный контроль отсутствуют, ввиду крайне низкого риска осложнений.
Понаблюдав пациента некоторое время, доктор отпустила его домой своим ходом. Интуиция показывает мне, что опытный врач (руководитель службы 52 больницы) вряд ли смогла бы проглядеть явные симптомы кровотечения (слабость, головокружение, тахикардию и гипотонию) у пациента.
Если дело обстояло именно таким образом, это говорит об отсутствии признаков халатного отношения (преступной невнимательности и нарушения норм безопасности) со стороны Мисюриной.
Могла ли Мисюрина выполняя трепанбиопсию повредить сосудистые структуры малого таза.
Конечно могла. В медицине бывает все. Если у пациента, например, был выраженный остеопороз и трепан прошел через кость как по маслу. Следует отметить, что повреждения смежных органов связанные с техническими сложностями или сложной, аномальной анатомией нигде в мире не относят к врачебным ошибкам. Это такой же форс-мажор, как и отказавшие тормоза автомобиля или нераскрывающееся шасси самолета.
Основные вопросы
Выполнялось или не выполнялось пациенту УЗИ или КТ при поступлении в Медси, и каковы были показатели крови на момент поступления и операции?
Любому пациенту, поступающему в стационар с клиникой острого живота и опухолевидным образованием брюшной полости, показано выполнение УЗИ или КТ с целью определения природы данного образования. Образование может оказаться чем угодно, аппендикулярным инфильтратом, аневризмой подвздошной артерии, опухолью или гематомой. В зависимости от этого и принимается решение оперировать или не оперировать пациента. Как утверждает супруг Мисюриной данные о том, что эти исследования выполнялись (протоколы, снимки) в материалах дела отсутствуют. Если это так, это первое грубое нарушение со стороны врачей принимавших пациента.
Каковы были показатели крови на момент поступления? Это один из ключевых моментов. Если на момент поступления показатели красной крови были в норме, основания для выполнения оперативного вмешательства были сомнительны. Кроме того это говорит о том что на момент поступления у пациента не было признаков продолжающегося кровотечения. Следовательно гематома (даже если она образовалась после трепан биопсии ) не представляла угрозу для жизни пациента и могла лечится консервативно.
Супруг Мисюриной сообщает, что по имеющимся записям в медицинской карте кровотечение не купировалось, несмотря на перевязку (лигирование крупных сосудов). Он предполагает, что у пациента наступила декомпенсация заболевания крови с развитием ДВС синдрома (когда кровь не сворачивается). В этой связи показатели крови на момент поступления приобретают особую важность, поскольку если в анализах крови были признаки декомпенсации заболевания крови, пациенту была показана экстренная гематологическая помощь (чего не было сделано).
Металлический стержень (зонд) вставленный в пункционный канал (место трепанбиопсии), пройдя через весь канал, вышел "в области лигатур. Этот факт, побудил патанатома сделать заключение о том, что причиной возникновения гематомы стало повреждение сосудистых структур таза. То есть игла трепана, пройдя через всю толщу подвздошной кости, повредила сосуды таза. Возникает резонный вопрос, почему тогда зонд вставленный в канал трепана вышел в области лигатур? Ведь лигатуры наложены выше места повреждения? Если трепан вышел за пределы кости и повредил сосуды, по игле начала бы интенсивно поступать кровь, и я уверен, что опытный доктор разглядел бы данное осложнение и госпитализировал бы пациента. Кроме того, если игла трепана вышла за пределы кости, каким образом в полученном образце мог оказаться костный мозг. Наличие в образце костного мозга свидетельствует о том, что игла была действительно там, где нужно в толще кости.
Ну и главный ВОПРОС. Самый важный! Что заставило врачей Медси, вызывать патанатома совместителя и проводить вскрытие у себя, не имея на это лицензии. Почему предположив ятрогенное повреждение сосудов, врач-патанатом (прекрасно осознавая, что дело вышло в юрисдикцию судебно-медицинских экспертов) не обеспечил должное протоколирование вскрытия. В таких случаях, прежде всего, выполняют видеозапись и создают подробный фотоотчет вскрытия. Участок кости с пункционным каналом, сосуды с признаками повреждения заливаются формалином и передаются в судебно-медицинское бюро для дальнейшего изучения и проведения независимой экспертизы.
Из всего изложенного становится ясным, что в данном деле вопросов гораздо больше чем ответов. Супруг Мисюриной полагает, что причиной смерти пациента могли стать врачебные ошибки или халатность докторов Медси, и что в попытке сокрыть этот факт Медси провела вскрытие (не имея лицензии) у себя, и использовала свой вес и влияние для того чтобы найти стрелочника. Стрелочником, по версии супруга, стала Елена Мисюрина.
Если эти предположения подтвердятся хотя бы частично, для Российских врачей это может означать начало новой эры. Новых времен, когда за каждым из нас в любой момент могут прийти, чтобы скрыть ошибки другого.
PS Статью в Московском комсомольце я комментировать не буду, это еще одно яркое доказательство вырождение российской журналистики. Больше всего удивляет безмолвие всех компетентных структур, надеюсь комментарии последуют в ближайшее время. Также надеюсь, что апелляционный суд учтет всю сложность ситуации и вынесет справедливое решение.
Примечание. Вся информация относительно обстоятельств дела взята из публикаций в фейсбуке (по этой причине не может считаться достоверной) в виду отсутствии официальной информации опубликованной в открытом доступе.
#яЕленаМисюрина
